Nachtmerrie autoverzekering: na wrak crasht gehospitaliseerde patiënt opnieuw, tegen een rekening van $ 700.000 voor spinale chirurgie

Melek Ozcelik

De meeste mensen zijn zich er niet van bewust dat een autoverzekering - niet een ziektekostenverzekering - als eerste ingaat na een ongeval om medische kosten te dekken. Dat kan enorme financiële landmijnen opleveren voor patiënten.



Het leven van Mark Gottlieb veranderde na een verwoestend auto-ongeluk. Hij had tanden gebroken, vier beschadigde wervels en een operatie aan zijn ruggengraat - wat leidde tot medische rekeningen die de dekking voor persoonlijk letsel onder zijn autoverzekering opgebruikten.

Het leven van Mark Gottlieb veranderde na een verwoestend auto-ongeluk. Hij had tanden gebroken, vier beschadigde wervels en een operatie aan zijn ruggengraat - wat leidde tot medische rekeningen die de dekking voor persoonlijk letsel onder zijn autoverzekering opgebruikten.



Erica Seryhm Lee / KHN

Het leven van Mark Gottlieb veranderde in een oogwenk toen een andere bestuurder in zijn auto crashte, waarbij hij vier wervels in zijn bovenste ruggengraat beschadigde en zes tanden verbrijzelde.

In de maanden na die crash in januari 2019, kreeg Gottlieb, 59, een marketingadviseur in Little Ferry, New Jersey, de tanden gekroond en, voor slopende nekpijn, probeerde hij injecties, chiropractische zorg en fysiotherapie. De behandelingen werden allemaal gedekt door zijn Geico autoverzekering.

Net als in 12 andere staten, vereist de wet van New Jersey dat chauffeurs bescherming tegen persoonlijk letsel of PIP-dekking kopen om medische kosten te betalen. Gottlieb had het maximum: $ 250.000.



Helaas hield Gottlieb's pijn aan.

Niets werkte, zei hij. Het enige andere was een operatie.

Hoewel hij wilde dat zijn operatie in de buurt van zijn huis zou worden uitgevoerd, zei Gottlieb, stonden medewerkers van de Bergen Pain Management-kliniek, waar hij zorg kreeg, erop dat hij naar het Hudson Regional Hospital in Secaucus, New Jersey ging. Op 3 april 2020 onderging Gottlieb een complexe fusieoperatie aan de hernia in zijn cervicale wervelkolom. Hij ging dezelfde dag naar huis.



Zijn pijn verbeterde een beetje. Toen kwamen de rekeningen.

De patient: Gottlieb, die voor $ 250.000 aan medische kosten werd gedekt door zijn Geico-autoverzekering. Hij heeft ook een Aetna-ziektekostenverzekering, die secundair is.

Medische dienst: Anterieure cervicale discectomie en fusie - nekoperatie om beschadigde schijven te vervangen door bottransplantaten of implantaten om de wervelkolom te stabiliseren.



Dienstverlener: Hudson Regional Hospital, een zelfstandige faciliteit met winstoogmerk in Secaucus, New Jersey, en Bergen Pain Management in Paramus, New Jersey.

Totale factuur: Het ziekenhuis en de chirurg factureerden Gottlieb meer dan $ 700.000. Het ziekenhuis factureerde $ 445.995 voor de operatie, een bedrag teruggebracht tot $ 133.778 door Geico, die uiteindelijk $ 103.354 betaalde. Bergen Pain Management rekende een extra bedrag van $ 264.444 voor de hoofdchirurg. Op basis van een recensie verlaagde Geico dat tot $ 141.548. Het betaalde $ 52.365 daarvoor voordat Gottlieb's medische dekking onder zijn autopolis was uitgeput. Daarna was het aan zijn zorgverzekeraar of Gottlieb om de rest te regelen.

Wat geeft: Wanneer verwondingen het gevolg zijn van auto-ongelukken, is de autoverzekering in de eerste plaats verantwoordelijk voor het onderhandelen en betalen van het verzekeringsgedeelte van medische rekeningen. Dat creëert een groot aantal financiële landmijnen voor patiënten.

Gottlieb raakte ze allemaal.

Met de hoge kosten die in de Verenigde Staten gebruikelijk zijn voor behandeling, kunnen slachtoffers van ongevallen gemakkelijk de beleidslimieten van zelfs royale persoonlijke letseldekking opraken, waardoor sommigen kwetsbaar worden voor hoge rekeningen.

Verwant

Roulette autoverzekering: u kunt meer betalen omdat u een vrouw bent, ongeacht uw rijrecord

Hoewel het zeldzaam is om autoverzekeraars te horen klagen dat ze een ziekenhuis of arts te veel hebben betaald, betalen autoverzekeraars doorgaans meer voor sommige van dezelfde diensten dan zorgverzekeraars, zei Robert Passmore, een vice-president bij de American Property Casualty Insurance Association.

Gedeeltelijk komt dat omdat autoverzekeraars over het algemeen geen brede netwerken van medische zorgverleners hebben die hebben ingestemd met kortingen op hun gefactureerde kosten, zoals zorgverzekeraars doen. Dus patiënten raken buiten het netwerk, afhankelijk van de catalogusprijs die de provider in rekening brengt.

Gottlieb zei dat hij voor zijn operatie contact had met Geico en kreeg te horen dat het geen informatie voor hem had over netwerken. Met op dat moment nog ongeveer $ 190.000 in zijn PIP-fonds, maakte hij zich geen zorgen. Hij zei dat pogingen om kostenramingen te krijgen niet succesvol waren.

In plaats van netwerktarieven gebruiken autoverzekeraars doorgaans andere uitkeringsberekeningen. Maar niet elke medische factuurcode wordt vermeld. In die gevallen betalen ze soms wat de provider ook rekent.

Voor Gottlieb was dat veel: de kosten van zijn ziekenhuis en chirurg waren, zelfs nadat ze door Geico waren verlaagd, ongeveer acht keer wat Medicare zou hebben betaald.

Geico betaalt over het algemeen tarieven die door de staat zijn vastgesteld - die aanzienlijk lager zijn dan wat in rekening werd gebracht. Maar de rekening van Gottlieb bevatte factuurcodes die niet op het staatsschema stonden. Voor de meesten betaalde de verzekeraar precies wat er in rekening werd gebracht, bijvoorbeeld de volledige prijs van $ 65.125 die de chirurg in rekening bracht voor het verwijderen van een beschadigde schijf en $ 39.195 die het ziekenhuis in rekening bracht voor negen chirurgische schroeven.

Klik hier om Geico

Klik hier om Geico's uitleg van recensie te zien.

Tegen september - terwijl de rekeningen nog steeds binnenkwamen - raakte Gottlieb's PIP-fonds op nadat de resterende $ 52.365 was betaald aan Bergen Pain Management, minder dan de $ 141.548 die Geico had aanbevolen als vergoeding voor de chirurg.

Verzekering betaalt rekeningen zoals ze worden ingediend, wat vaak niet in de volgorde is waarin de behandeling is uitgevoerd.

Het lijkt erop dat Bergen Pain Management nog steeds recht heeft op het saldo van $ 89.183 van de facturering van uw procedure, schreef Geico in Gottlieb in september, waarin hij zei dat hij dat saldo aan zijn zorgverzekeraar kon indienen of het zelf kon betalen.

Hij diende de rekening van de chirurg in bij Aetna en ontdekte dat noch de dokter, noch het ziekenhuis in zijn verzekeringsnetwerk zat. Hij had voor de operatie niet gecontroleerd, omdat hij nooit had kunnen dromen dat een poliklinische operatie het autobeleid zou uitputten.

Dat betekent dat Aetna geen onderhandeld tarief had met zijn providers, wat de kosten mogelijk drastisch had verlaagd.

In plaats daarvan zei Aetna dat het de chirurg een betaling buiten het netwerk van $ 4.051 zou toestaan, volgens een e-mail van 28 januari aan Gottlieb.

Aetna-woordvoerder Ethan Slavin zei dat dat bedrag was gebaseerd op Gottlieb's polisvoorwaarden, die de vergoedingen voor artsen ongeveer 10% boven de Medicare-tarieven voor zorg buiten het netwerk stelden.

Omdat hij zijn jaarlijkse eigen risico buiten het netwerk nog niet had voldaan, zou Gottlieb de $ 4.051 moeten betalen. Hij trok zijn verzoek aan Aetna om te betalen in. Omdat chirurgen buiten het netwerk vaak achter patiënten aan gaan om het saldo van dergelijke rekeningen te betalen, wacht Gottlieb om te zien of Bergen Pain Management - dat al $ 52.365 voor de operatie heeft betaald - achter hem aan zal komen voor meer.

Noch de kliniek van Bergen, noch de chirurg hebben hem naar incasso's gestuurd of aangeklaagd voor het bedrag.

Geen van beiden reageerde op e-mails en telefoontjes die om commentaar vroegen.

In een schriftelijke verklaring zei de regionale woordvoerder van Hudson, Ron Simoncini, dat het ziekenhuis de door de staat opgelegde vergoeding in rekening bracht, waar van toepassing, en, waar een dergelijk mandaat niet bestond, dat de kosten redelijk waren. Het vraagt ​​geen extra betaling.

Onder verwijzing naar de privacy van de polishouders weigerde Geico vragen te beantwoorden, zelfs niet over hoe het bepaalt wat het zal betalen.

Heeft de autoverzekeraar te veel betaald?

Geico had een toegestane vergoeding van $ 141.548 vastgesteld als het honorarium van de chirurg.

Dat is een schandalig hoog chirurgisch honorarium voor dit soort operaties, zei Dr. Eeric Truumees, een professor aan de Dell Medical School aan de Universiteit van Texas-Austin.

Ik voer enorm veel complexe operaties aan de cervicale wervelkolom uit en heb nooit zo'n hoog honorarium gehad, zelfs niet voor complexe chirurgie die 10 uur duurt, zei Truumees, president van de North American Spine Society, die geen directe kennis had van de zaak van Gottlieb.

In totaal adviseerde Geico en betaalde gedeeltelijk bijna $ 245.000 aan het ziekenhuis en de chirurg.

Daarentegen zou Medicare ongeveer $ 29.500 hebben betaald voor de procedure, ongeveer $ 1.800 daarvan aan de chirurg en de rest aan het ziekenhuis, volgens onderzoekers van Rand Corp. die ermee instemden de rekeningen van Gottlieb te analyseren.

Volgens Barry Silver van Healthcare Horizons Consulting Group in Knoxville, Tennessee, was de rekening van de chirurg ook hoog in vergelijking met wat een particuliere verzekering gewoonlijk betaalt. Silver vergeleek de rekeningen van Gottlieb met honderden soortgelijke claims van twee vervoerders die landelijke ziektekostenverzekeringen voor werkgevers beheren. Wat Geico aan het ziekenhuis betaalde, kwam overeen met wat werkgevers betaalden en was in feite minder dan de twee hoogste vergoedingen die in zijn gegevens te zien waren. Maar de hoogst toegestane vergoeding in de database van Silver voor het honorarium van de chirurg was $ 87.549 - veel minder dan de $ 141.458 die Geico aanbeveelde.

Mark Gottlieb

Mark Gottlieb's $ 250.000 bescherming tegen persoonlijk letsel van Geico liep op voordat zijn chirurg volledig was betaald, waardoor hij mogelijk aan de haak stond en zelf duizenden dollars moest betalen.

Erica Seryhm Lee / KHN

Oplossing: Gottlieb blijft in het ongewisse of Bergen Pain Management de resterende $ 89.000 voor zijn rekening zal eisen.

Eerder klaagde Gottlieb de bestuurder aan die het ongeval veroorzaakte - en won hij een aanzienlijke schikking voor pijn en lijden, die hij wil behouden voor toekomstige medische behoeften.

Hij heeft talloze klachten over zijn rekeningen ingediend bij regelgevende instanties, wetgevers en zijn verzekeraars. Aetna stuurde de rekening van zijn chirurg naar de interne speciale onderzoekseenheid na zijn klacht.

Maar op basis van ons onderzoek hebben we vastgesteld dat er geen verdere actie nodig was, zei Slavin.

De afhaalmaaltijd: De meeste mensen zijn zich er niet van bewust dat een autoverzekering het eerst van start gaat na een ongeval en dat het heel anders werkt dan een ziektekostenverzekering - dus u moet letten op hoe het beleid wordt gecoördineerd.

Zeker als het ongeval een ingrijpende behandeling vereist.

Als u een laag bedrag aan persoonlijke letseldekking in uw autopolis heeft, kunnen uw medische rekeningen heel goed overslaan naar uw gezondheidspolis. Dus wanneer u zich aanmeldt voor een niet-spoedeisende behandeling - vooral als deze uitgebreid is, zoals een operatie - is het belangrijk om ervoor te zorgen dat de providers zich in het netwerk van uw zorgverzekeraar bevinden.

Sommige autoverzekeraars hebben netwerken. Vraag of de jouwe dat doet.

Probeer schriftelijke schattingen van de kosten te krijgen voor niet-spoedeisende zorg en vergelijk dat met wat u nog over heeft in uw autopolisdekking.

Als het meer is dan je nog hebt, is het misschien mogelijk om met het ziekenhuis of de arts te onderhandelen om hun kosten te verlagen, zei Silver.

Bijdragende: Stephanie O'Neill

KHN (Kaiser Health News) is een nationale redactie die diepgaande journalistiek over gezondheidskwesties produceert.

Хуваах: