Haar arts zegt dat een levertransplantatie haar kan redden. Haar verzekeraar dekt het niet, terwijl andere verzekeraars dat wel doen.
Ik ben geen expert op het gebied van transplantaties. Maar dr. Roberto Hernandez-Alejandro wel. En hij vecht om deze te krijgen voor Kathleen Lyons, een fysiotherapeut uit Chicago en moeder van twee.
Kathleen Lyons, 55, een kinderfysiotherapeut en moeder van twee kinderen uit Humboldt Park, zou afgelopen maandag een levensreddende levertransplantatie ondergaan.
Lyons, die twee jaar geleden werd gediagnosticeerd met darmkanker in stadium 4 die zich verspreidde naar haar lever, was voor de procedure geaccepteerd door artsen van het University of Rochester Medical Center in New York.
Een voormalige kamergenoot van de universiteit, Eileen Womac uit St. Charles, nam de onbaatzuchtige beslissing om een deel van haar eigen lever te doneren om het leven van haar vriend te redden.
Beide vrouwen werden uitgebreid getest, waaruit bleek dat ze een perfecte match waren voor de transplantatie. Alles was ingesteld.
Vervolgens. Lyon ontving verpletterend nieuws. Haar verzekeraar, Blue Cross-Blue Shield uit Illinois, weigerde de voorgestelde operatie te dekken en verwierp vervolgens het beroep van haar arts.
Levertransplantatie voor darmkanker is niet bewezen. Uw plan kan dit verzoek dus niet dekken, stond in de afwijzingsbrief.
Voor Lyons was het een onverwachte klap.
Ik zou aan het eind van de dag kankervrij zijn geweest, vertelde ze me rond de tijd dat ze oorspronkelijk verwachtte geopereerd te worden.
In plaats daarvan keerde ze woensdag terug naar chemotherapie, waardoor ze nog minstens een maand geen transplantatie kan krijgen, ook al heroverweegt de verzekeringsmaatschappij.
Dat is een maand waarvan Lyons niet zeker weet of ze die heeft. Als de kanker zich buiten de lever uitbreidt, wat op een gegeven moment waarschijnlijk zal zijn, zullen haar artsen haar niet langer als een goede kandidaat voor de transplantatie beschouwen.
Zoals Lyons uitlegt, is de prognose voor patiënten in haar toestand die alleen afhankelijk zijn van chemotherapie slecht, waarbij minder dan 10% van hen vijf jaar na de diagnose in leven blijft. Het chirurgisch verwijderen van de tumoren uit haar lever is geen optie omdat de schade aan haar lever te groot zou zijn.
Ik realiseer me dat verzekeringsmaatschappijen de ziektekosten niet onder controle kunnen houden als ze betalen voor elke Weesgegroet-operatie die een agressieve arts bereid is te ondernemen.
Maar ik ben ervan overtuigd dat dit niet zo'n situatie is. Dit is waarschijnlijker een geval waarin de zorgstandaard van de verzekeringssector de geavanceerde medische praktijk niet heeft ingehaald, waardoor Lyon sterft bij gebrek aan een procedure die verzekeraars binnenkort routinematig zullen goedkeuren.
Dat is teleurstellend van Blue Cross-Blue Shield, dat ik altijd beschouwde als de gouden standaard voor dekking van de gezondheidszorg in onze regio.
Voor Lyons, die een Blue Cross-Blue Shield-aanbieder is in haar fysiotherapiepraktijk, is het hartverscheurend.
Hoe wordt iets standaardzorg als het nooit mag? zij vraagt.
Blue Cross-Blue Shield uit Illinois weigerde de zaak van Lyons met mij te bespreken, daarbij verwijzend naar haar privacyrechten, waarvan ze het bedrijf had laten weten dat ze afstand zou doen.
We doen er alles aan om onze leden toegang te bieden tot hoogwaardige gezondheidszorg in overeenstemming met de voorwaarden van hun uitkeringen en alle toepasselijke medische beleidslijnen, staat in een schriftelijke verklaring. Dat beleid is gebaseerd op empirisch onderbouwde zorgstandaarden, waaronder, indien relevant, de richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network.
Het bedrijf vertelde Lyons dat het een transplantatie als experimenteel/onderzoekend van aard beschouwt voor iemand met haar diagnose en daarom op grond van haar beleid is uitgesloten.
De beslissing van Blue Cross-Blue Shield werd bevestigd door een onafhankelijke beoordeling die werd uitgevoerd door het Illinois Department of Insurance.
De chirurg van Lyons in Rochester, Dr. Roberto Hernandez-Alejandro, duwde krachtig terug.
Met het bewijs dat we hebben, is dit niet meer experimenteel, zei Hernandez-Alejandro.
De meeste gepubliceerde wetenschappelijke gegevens over levertransplantaties bij gevallen van darmkanker komen uit Noorwegen, waar verschillende wetten en opvattingen over orgaandonatie meer organen beschikbaar stellen voor transplantatie, aldus de arts. Dat heeft Noorse artsen in staat gesteld om criteria te bepalen waarvoor patiënten met darmkanker het meest waarschijnlijk baat hebben bij levertransplantatie, en Lyons voldoet aan die criteria, zei hij.
Die gegevens tonen vijfjaarsoverlevingspercentages van 60% tot 80% bij goed geselecteerde patiënten zoals Lyons, zei Hernandez-Alejandro.
En de procedure wordt uitgevoerd in Amerikaanse ziekenhuizen - waar andere verzekeraars het hebben gedekt. Hernandez-Alejandro zei dat hij vijf van dergelijke operaties in Rochester heeft uitgevoerd en een lijst heeft afgevinkt van andere ziekenhuizen die de operatie uitvoeren.
Helaas zijn dit vroege stadia in de VS, zei Hernandez-Alejandro.
Hij zei dat verzekeraars aanvankelijk aarzelden om dekking te bieden voor zijn andere transplantatiepatiënten, maar heroverwogen na peer-to-peer-gesprekken met hem. Blue Cross-Blue Shield van Illinois stond hem nooit toe om zijn zaak voor Lyons te bepleiten, zei de dokter.
Lyons vertelde me bijna zakelijk haar medische gegevens.
Pas bij het noemen van haar twee tienerdochters, Fiona en Ingrid, studenten van de Whitney Young Magnet High School, werd ze emotioneel.
Dat is mijn grootste zorg, echt mijn enige zorg, zei Lyons.
Elke mijlpaal die ik kan bereiken, waardeer ik.
De volgende is Fiona's middelbare school afstuderen dit voorjaar. Met een transplantatie denkt Lyons dat ze haar dochters door de universiteit heen kan zien.
Ze is van plan om opnieuw een aanvraag in te dienen voor de operatie. Ik duim voor haar om meer mijlpalen te bereiken.
Хуваах: